Introducció

S'assumeix que les dones presenten millor estat de salut que els homes a causa de la seva major esperança de vida. Tanmateix, malgrat seguir patrons i hàbits més saludables que els homes, fet que les protegeix de problemes crònics greus de salut¹, s'han evidenciat diferències en la percepció de la salut i la qualitat de vida (QVRS) entre homes i dones. Les dones declaren pitjor salut percebuda en general, més símptomes emocionals o psicològics, pitjor autoestima i major percepció de dolor que els homes^2-4. A més de la salut percebuda s'han trobat diferències a la manifestació no sols de problemes somàtics i problemes de salut mental com la depressió, sinó també desigualtats en la utilització de serveis sanitaris. Els símptomes inicials són semblants per a algunes malalties en homes i dones, no obstant això, les dones retarden el seu contacte amb els serveis sanitaris i són ateses quan el seu problema de salut és més greu¹. S'ha argumentat que els rols familiars, obligacions i expectatives socials generen situacions de sobrecàrrega física i emocional en les dones que influeixen en gran manera sobre el seu estat de salut i les seves conductes relacionades amb la salut⁵.

Des d'una perspectiva sociològica, mentre que el sexe es defineix a partir de les diferències físiques del cos, el gènere al·ludeix a les diferències psicològiques, socials i culturals entre homes i dones (aquesta és la terminologia que es farà servir en aquest treball)⁶. Alguns teòrics han assenyalat que el gènere es basa en una construcció social i que aquesta té un impacte en la definició de salut dels homes i les dones⁷. Els autors/es que defensen aquesta aproximació intenten donar explicació a per què les dones adopten menys conductes de risc que els homes o per què les dones manifesten els seus símptomes d'ansietat o depressió de forma més oberta que els homes⁷. La interiorització de valors socials femenins i masculins podria, en part, explicar les diferències en la salut percebuda segons el gènere. És possible que durant el procés de socialització es produeixi una interiorització diferencial que s'inicia en la infància, i s'estén durant l'adolescència a l'edat adulta i incideix en la percepció diferencial de la salut. Així, el paper social que juga el nen o nena dins la família comença en edats molt primerenques, des del període de lactància o fins i tot abans del naixement^6,8. Se li assignen funcions, hàbits i fins i tot relacions afectives diferents. Tot i així, no hi ha gaires estudis empírics que evidenciïn diferències en l’estat de salut o QVRS segons el gènere en la infància o l’adolescència.

Els objectius d'aquest estudi han estat descriure diferències en la salut percebuda segons el gènere durant l'adolescència en el nostre medi i comparar-les amb altres estudis internacionals.

Una part de les dades presentades procedeixen de l'estudi per obtenir els valors poblacionals de referència del Perfil de salut d'adolescents, Child Health and Illness Profile, Adolescent Edition (CHIP-AE)⁹. En aquest cas, es tracta d'utilitzar les dades per descriure les diferències en l'estat de salut segons el gènere. Per a l’estudi esmentat, es va seleccionar una mostra representativa de 1.108 adolescents de 12-19 anys escolaritzats, mitjançant un mostreig per conglomerats, en dues etapes, estratificat segons titularitat del col·legi (públic o concertat) i l'índex de capacitat econòmica familiar de la ciutat de Barcelona (ICEF: baix, mitjà i alt). L'ICEF determina el nivell socioeconòmic del col·legi en funció del barri de localització.

El CHIP-AE és un qüestionari genèric desenvolupat per Starfield^10,11 amb l'objectiu de mesurar l'estat de salut de la població d'adolescents i identificar diferències sistemàtiques entre grups. A causa de la inexistència de mesures genèriques de salut percebuda per a adolescents amb les característiques del CHIP-AE, es va realitzar la seva adaptació transcultural i es van comprovar les seves propietats psicomètriques per al seu ús en el nostre medi¹².

Partint d’una revisió sistemàtica publicada sobre instruments genèrics de salut percebuda per a nens/es i adolescents, tant en l’àmbit internacional com estatal, realitzada per l’equip d’investigació¹³, s’han escollit alguns dels qüestionaris basant-se en els següents criteris: 1) que els seus autors/es haguessin analitzat la salut percebuda o QVRS segons el sexe; 2) que els instruments haguessin presentat acceptables coeficients de fiabilitat i validesa i fossin àmpliament coneguts; 3) que procedissin d’àmbits geogràfics diversos (diferents països); i 4) que incloguessin diferents models teòrics. A partir d’aquests estudis es van comparar les diferències evidenciades segons el gènere amb els resultats del nostre estudi.

Per comparar les puntuacions mitjanes de les subdimensions i dimensions del Perfil de salut CHIP-AE segons el sexe i l'edat (12-15 anys i 16-19 anys), es van realitzar proves de t de Student i anàlisi de la covariància. S'ha calculat la grandària de l'efecte (effect size: ES) de les dimensions segons el sexe, dels instruments revisats [mitjana (grup 1) – mitjana (grup 2)/ DE (conjunta grup 1 i grup 2)]. La grandària de l’efecte, que es defineix com la distància o diferència estandarditzada de les puntuacions, permet mesurar l’habilitat d’un instrument per discriminar entre grups¹⁴.

A la Taula 1 es presenten les puntuacions mitjanes de les dimensions del CHIP-AE en la mostra de referència d'adolescents escolaritzats de la ciutat de Barcelona segons el sexe i l'edat. Les noies van presentar puntuacions més baixes (pitjors) en Satisfacció i Benestar, sent més acusades les diferències en les noies de major edat (16-19 anys) (p<0,05). Els nois van presentar puntuacions més elevades en la dimensió de Resistència que les noies, sobretot en relació a l’activitat física (p<0,05). Les noies van presentar puntuacions més baixes (pitjors) en satisfacció amb la seva pròpia salut i autoestima, benestar físic i benestar emocional. No obstant això, van presentar puntuacions més elevades en resolució de problemes i rendiment acadèmic que els nois (p<0,05). Els nois van presentar puntuacions més elevades (millors) en activitat física (p<0,05) i més comportaments disruptius que les noies (per exemple, mentir, barallar-se, ficar-se en problemes), a més de percebre una major influència negativa de similars. Els nois de 12-15 anys van declarar més comportaments de Risc que les noies (p<0,05), no obstant això no es van apreciar diferències en els/les de més edat.

Quan s'analitzen els resultats obtinguts en altres estudis dirigits a adolescents, on s'han aplicat instruments de salut percebuda o QVRS s'observen resultats consistents (Taula 2). Igual que els resultats d'aquest estudi, les autores originals del CHIP també han evidenciat diferències en l'estat de salut segons el gènere tant a l'adolescència com a la infància, en diverses mostres on s'ha aplicat el qüestionari. Les noies van presentar puntuacions més baixes (pitjors) en la majoria de subdimensions i dimensions relacionades amb la satisfacció amb la seva pròpia salut, l’autoestima, el benestar físic i emocional, així com una millor resolució de problemes i millor rendiment acadèmic. Una de les diferències trobades en el nostre estudi respecte als resultats de la versió nord-americana és amb relació a la dimensió de riscos, presentant en el nostre estudi comportaments semblants de risc les noies i els nois a partir dels 16 anys⁹. Altres estudis han evidenciat el canvi en els patrons de risc durant l'adolescència, equiparant-se les noies als comportaments de risc dels nois o fins i tot superant-los¹⁵. A partir de la versió infantil del CHIP, també s'ha evidenciat que les nenes a partir dels 6 anys van descriure el seu estat de salut de forma diferent dels nens¹⁶.

TAULA 2. Diferències de gènere en la salut percebuda durant l'adolescència en estudis internacionals

Igual que amb el CHIP, estudis on s'ha aplicat el Questionnaire for Measuring HRQL in children and adolescents (KINDL)¹⁷ i el Vecú Santé Perçue de l’Adolescent (VSP-A)¹⁸ [desenvolupats a Alemanya i França, respectivament, per mesurar la QVRS d'adolescents] també s'han descrit diferències segons el gènere en el benestar psicològic i l'autoestima. En el cas del VSP-A, també s'han trobat diferències en la percepció de vitalitat, així com en la puntuació global de QVRS tant amb el VSP-A com el KINDL, sent els nois els que van presentar puntuacions més elevades (millors) que les noies. A partir de la versió de pares del Child Health Questionnaire (CHQ) s'han trobat diferències a la manifestació del dolor, sent més acusat en les noies.¹⁹ Els pares van presentar puntuacions més elevades en l'escala de comportament disruptiu en nens. A diferència dels resultats extrets dels propis adolescents, els pares van declarar més limitació d'activitat i símptomes físics i emocionals en els seus fills barons. Aquests resultats podrien ser la conseqüència de l'existència d'un patró diferencial en la percepció de la salut per part dels pares i dels seus fills/es.

Com es comprova a la Taula 2, la capacitat de discriminació (mitjançant l’ES) segons la variable sexe és acceptable per a algunes dimensions del VSP-A com el benestar psicològic (0,41), mentre que en el cas del KINDL, és molt més baixa per a aquesta dimensió (0,01), encara que més elevada per a la dimensió de benestar físic (0,59). En el cas del CHIP-AE, tant la versió original com la versió espanyola han demostrat tenir una capacitat de discriminació entre puntuacions segons el sexe acceptable per a subdimensions com la satisfacció amb la salut (0,57), benestar emocional (0,40) i riscos (0,46) o elevada com en el cas de l'activitat física (0,85). Al nostre medi, el CHIP-AE va mostrar una grandària de l’efecte segons la variable sexe per exemple, de 0,67 en la subdimensió satisfacció amb la salut i de 0,60 en benestar emocional.

S’han trobat diferències en l'estat de salut segons el gènere durant l'adolescència en el nostre estudi. Els resultats parteixen d’un qüestionari genèric de salut percebuda, el CHIP-AE, que inclou un concepte ampli de la salut, i que va ser dissenyat per poder comparar grups d'adolescents amb diferents problemes de salut, àmbits geogràfics i aplicar-se tant en l'àmbit poblacional com clínic. Aquests resultats permeten augmentar l'evidència científica sobre l'existència de desigualtats de gènere en relació a la salut percebuda durant l'adolescència, sobretot en relació amb la percepció general de la salut, l’autoestima i els símptomes de malestar emocional, on les noies van presentar pitjors puntuacions en comparació amb els nois, consistents amb altres estudis d’estat de salut o QVRS a l’adolescència.

L'habilitat d’aquests instruments per detectar diferències entre grups a nivell transversal fa possible el seu ús per detectar necessitats en salut i poden ajudar en la planificació sanitària. Els resultats també permeten recomanar alguns d'aquests instruments per descriure desigualtats de gènere en l'adolescència. Només en un dels estudis analitzats on es va aplicar el qüestionari Generic children's Quality of Life Measure (GCQ) no es van trobar diferències en la salut percebuda entre nois i noies,²⁰ fet que podria atribuir-se als continguts i l'estructura del qüestionari GCQ o a les característiques de la mostra d'aquest estudi.

A més de les diferències segons el gènere en la QVRS o estat de salut esmentats, altres estudis realitzats en adolescents han trobat associacions entre el gènere i la depressió, l'obesitat, els intents de suïcidi o la salut percebuda. Els resultats d'alguns d'aquests estudis van presentar una major prevalença de depressió, així com pitjor salut percebuda en les noies en comparació amb els nois. En un altre estudi, es va trobar que la variable sexe era un predictor de la percepció de la salut, l'activitat física, o el distrès psicològic.²¹ A més de les diferències de gènere es van trobar diferències en l'edat, sent un factor determinant de la salut percebuda durant l'adolescència. Malgrat trobar diferències sistemàtiques entre nois i noies, la salut percebuda recollida en aquests estudis es basa en una pregunta general sobre la salut percebuda i no en una mesura multidimensional. D'altra banda, diversos estudis han indicat que els nens emmalalteixen més i utilitzen més serveis hospitalaris que les nenes des d'edats primerenques de la infància. En el Conjunt Mínim Bàsic de Dades de l’Alta Hospitalària (CMBDH) es va trobar una diferència segons el gènere en l'ingrés hospitalari dels menors de 15 anys, de 2,5 vegades més en els nens que en les nenes.⁸ S'ha argumentat que aquestes diferències podrien ser degudes a causes biològiques, però també podrien ser derivades del paper social que tenen els homes i les dones (rols socials heterogenis, així com una predisposició diferent dels professionals sanitaris en l'atenció dels nens i les nenes) que podrien començar des de l'edat pediàtrica, fins i tot com s'ha esmentat amb anterioritat abans del seu naixement⁸.

La repetida constatació d’aquestes diferències permet argumentar que hi ha desigualtats de gènere a l’adolescència; no obstant això, la majoria d'aquests estudis són descriptius transversals i no permeten analitzar la direcció de les associacions trobades. És necessari crear un marc teòric explicatiu dels mecanismes sociològics, psicològics i biològics que incideixen en els patrons diferencials de l'estat de salut entre nois i noies. Si bé es pot argumentar que el procés de socialització i interiorització diferencial repercuteix en les diferències en la percepció de la salut segons el gènere, altres autors/es han manifestat que les conseqüències d'aquesta socialització podrien tenir com a resultat una major predisposició de les noies a manifestar símptomes emocionals o psicològics que els nois.

Finalment, és important fer esment de la necessitat d’analitzar la contribució d'altres factors, com la classe social i l'edat, que han demostrat influir de forma conjunta en la percepció de la salut durant l'edat adulta²². Val a dir que malgrat trobar en la majoria d'estudis un gradient en detriment de les classes socials menys afavorides en adults, en un estudi en adolescents es va trobar que les noies de classe social més elevada van presentar pitjor salut percebuda que els seus similars de classe social menys afavorida²³. Cal, tanmateix, aprofundir en les variables més adequades per descriure la classe social durant l'adolescència, ja que pocs estudis han descrit la fiabilitat i validesa d'aquest tipus de variables recollides a partir dels propis adolescents.

Els resultats de l'estudi recolzen l'existència de desigualtats segons el gènere en la salut percebuda dels adolescents. Les noies declaren pitjor salut percebuda que els nois i millor rendiment acadèmic. És necessari identificar els factors associats a aquestes diferències a partir d'estudis longitudinals, a més d'aprofundir en un model explicatiu d'aquestes diferències.

Nota d’agraïments: l’equip de recerca vol agrair a Elisa Rius i Rosa Farré la traducció i revisió d’aquest article.